Hasta 2018, el dispositivo intrauterino (DIU) era el segundo anticonceptivo más utilizado por las mujeres en Chile. Según la Organización Mundial de la Salud es uno de los métodos más efectivos, con una eficacia del 99%. Sin embargo, en redes sociales aumentan los testimonios de usuarias asegurando que su inserción resultó dolorosa. Expertas afirman que el dolor de ellas es normalizado y que, probablemente por eso, no se advierte ni se ofrecen opciones analgésicas. Esta investigación revela trabas culturales e institucionales para visibilizar el dolor femenino en procedimientos ginecológicos, como la inserción del DIU.
Por Antonia Ossandón Corral @hoodemons y Sofía Torres Meza @sofitmeza
Cuando Fernanda Medina (23) se puso por primera vez el dispositivo intrauterino a los 19 años, nadie le advirtió que la colocación dolería. Mientras estaba acostada en la camilla con los pies sobre los reposeros y las rodillas separadas, el pequeño pinchazo que le había mencionado el doctor se sintió como algo mucho peor. “Sentí como que me hubieran cortado, y me dolió muchísimo. Yo no tengo idea si fue realmente un corte, pero así lo sentí”, describió.
Durante la consulta, el doctor no le explicó el procedimiento. “Estaba todo en silencio. Él hacía las cosas adentro, pero no sabía qué estaba haciendo. Yo pensé que me cortó (…) dentro de mi ignorancia”, cuenta. Con ese mismo silencio, Fernanda dejó la consulta sin preguntar ni hacer ningún tipo de reclamo.
El DIU es uno de los mejores anticonceptivos de larga duración en el mercado. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), su porcentaje de efectividad alcanza el 99%, incluso como método anticonceptivo de emergencia hasta cinco días después de la relación sexual. Sin embargo, el uso del DIU ha disminuido drásticamente.
Según la Política Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva de 2018, elaborada por el Ministerio de Salud, “del total de mujeres bajo control por regulación de fertilidad en el sistema público de salud, un 53% usaba DIU de Cobre en 2005, cifra que descendió a 24% en 2015”.
Para Mourielle Luna, matrona de la Asociación Chilena de Protección de la Familia (APROFA), los motivos por los que las mujeres no escogen el DIU son variados e influyó mucho la incorporación de nuevas opciones anticonceptivas al mercado. Pero cree que entre las causas que han visto disminuido su uso, podría estar el miedo al dolor del procedimiento. «No creo que sea el factor más importante, pero sí uno. Si esa equis saliera de la ecuación, es probable que la gente estuviese más abierta a decidir por un dispositivo intrauterino”, señala.
Fernanda está cerca de cumplir los cinco años con el dispositivo, el periodo máximo de efectividad del DIU hormonal, y debe renovarlo. Pero volver a pasar por el procedimiento le asusta. “Pienso en ponérmelo y es como ‘no quiero, no quiero volver a sentir ese dolor’”, asegura.
Como ella, muchas mujeres han experimentado dolor durante el procedimiento de inserción del DIU, el que -según la mayoría de los profesionales- debería ser solo una molestia. Expertas en género sostienen que la dolencia femenina ha sido sistemáticamente minimizada en la medicina, lo que se traduce en una normalización que las propias mujeres hacen de sus experiencias de dolor. Esta investigación recolecta y contrasta testimonios de usuarias y funcionarios de salud, revisa datos de artículos académicos e investigación científica, compara la normativa nacional con regulaciones extranjeras, y revela algunos reclamos ingresados a la red pública de salud por mujeres que experimentaron dolor en procedimientos ginecológicos.
El DIU en Chile
El dispositivo intrauterino es un método anticonceptivo reversible que se coloca dentro del útero. Es un dispositivo hecho de plástico en forma de T, cuyo tamaño llega hasta los 3,5 centímetros de alto por 3 de ancho, aproximadamente.
De acuerdo al Manual para Proveedores de Planificación Familiar de 2022 de la OMS, existen dos tipos de DIU: el no hormonal, que tiene una duración de doce años y el hormonal, de cinco años. En ambos casos, el dispositivo hace del útero un ambiente no apto para la fertilización de ovocitos. El primero, más conocido como T de cobre, funciona por medio de la liberación de iones de cobre. Del segundo, también llamados Sistema Intrauterino Medicado (SIU), existen distintos tipos autorizados por el Instituto de Salud Pública, como el Mirena, Asertia, Levosert y Kylenna. Todos los SIU funcionan igual: liberan una hormona de progestina llamada levonorgestrel.
Según las cifras más actualizadas del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) en 2018, de 1.613.878 mujeres bajo el Programa de Regulación de la Fertilidad y Salud Sexual en establecimientos primarios de atención, 280.481 utilizaban un dispositivo intrauterino. Esto representa un 17,38%, convirtiéndolo en el segundo método más utilizado luego de la pastilla anticonceptiva, que alcanza un porcentaje de 31%.
Para la matrona María Verónica Schiappacasse, profesional del área Mujeres, Derechos Sexuales y Reproductivos del Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género (SernamEG), esto se debe a que la T de cobre lleva más años en el mercado y por su costo, es el método más barato a largo plazo. Actualmente, los precios del SIU van de 120.000 a 200.000 pesos en farmacias (ver precios de referencia en la web de esta farmacia), mientras que la T de Cobre cuesta 12.000 pesos, según la web de APROFA.
Los dispositivos intrauterinos destacan por su alta tasa de efectividad. Según el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), en un artículo sobre anticoncepción de emergencia, de 200 mujeres que utilizan este dispositivo en un año, solo una queda embarazada.
El dolor asociado a la inserción
La inserción del DIU puede durar entre 5 y 15 minutos. La colocación consiste, primero, en la medición del útero, utilizando un delgado instrumento cilíndrico de plástico llamado histerómetro, que le indicará al profesional qué tan adentro debe introducir el dispositivo. Según el procedimiento estándar, es necesario pellizcar el cuello del cérvix con una pinza en forma de tenazas, llamada pinza Pozzi, para inmovilizar la cavidad cervical. Finalmente, el médico carga el DIU en el dispositivo de colocación y lo introduce lentamente, para luego depositarlo dentro del útero.
“En general, cuando uno introduce un elemento extraño en la cavidad uterina, hay tres momentos en que se produce el dolor: cuando pinzas el cuello, cuando se realiza la histerometría y cuando abres el dispositivo”, asegura el ginecólogo de la Clínica Alemana, Manuel Parra. “Este dolor está descrito como un dolor de ovario fuerte y una situación que sería frecuente, pero es realmente tolerable (…) no es una situación del otro mundo”, afirma.
Un documento preparado en 2021 por la Facultad de Salud Sexual y Reproductiva del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos de Inglaterra afirma que no es posible predecir con certeza si una mujer experimentará malestar durante la inserción, ya que existen mujeres que solo sienten un dolor leve o moderado. Con esto coincide el médico René Castro, profesor de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Diego Portales y redactor de las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad de 2006. Castro asegura que el dolor es un tema variable, donde, en su experiencia, la mayoría solamente sienten una pequeña molestia.
“Yo ya perdí la cuenta de cuántas miles de T habré colocado en mi vida, y no recuerdo nunca grandes escenas de dolor”, asegura Castro.
Sin embargo, nueva evidencia apunta en la dirección contraria. Este año, una investigación publicada en la revista internacional de medicina reproductiva Contraception, especializada en anticoncepción, concluyó que el dolor de este procedimiento puede llegar a 8 en un rango de 1 a 10 en la escala visual de dolor. Para este estudio, investigadores de dos universidades brasileñas les colocaron el DIU a 318 adolescentes. Dentro de este grupo, quienes más dolor experimentaron fueron las 83 participantes que nunca habían tenido un parto vaginal, de las cuales el 18,1% lo describieron como “moderado” y el 61,4% como “severo”. Los resultados fueron atribuidos a la falta de uso de anestesia local antes o durante el procedimiento.
Francisca Cañas (22) se colocó el SIU a finales de 2021, en una clínica privada en Santiago. Reconoce que desde el principio le ofrecieron llevar a cabo la inserción con anestesia, pero frente al alto precio que esto conllevaba, decidió intentarlo por la vía estándar. De acuerdo a la doctora, sentiría solo un pinchazo. Pero no fue así.
“Intentaba apretar la camilla, y respirar. (…) Era como tratar de luchar contra los instintos que uno tiene contra el dolor. La ginecóloga me decía como ‘No, si no duele tanto, es un pinchazo, nada más. Todos están siendo muy exagerados’”, cuenta Francisca. “Como que intentó bajarle el perfil (…) “Fue ‘abre las piernas, mete el objeto, y deja de moverte, porque esto no duele tanto’”.
Un estudio realizado en China y publicado en The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care en 2015 coincide con el testimonio de Francisca. Para este estudio se realizó un cuestionario a 135 mujeres que pasaron por el procedimiento y a 135 médicos que colocaron el DIU. Se concluyó que los doctores tendían a subestimar el grado de dolor experimentado por las usuarias.
La normalización del dolor femenino
Venus Amengual (24) decidió ponerse un SIU en la consulta de un ginecólogo particular para regular sus periodos largos, abundantes y dolorosos. Cuenta que, a pesar de la amabilidad del médico, él nunca le dijo que el procedimiento dolería. Pero sí le dolió y mucho: “Me llegué a desmayar”.
Luego de que Venus despertara del desmayo, el doctor le informó que el dispositivo no había sido soportado por su cuerpo, por lo que fue expulsado automáticamente del útero. “El médico me dijo ‘lo vamos a insertar de nuevo’ (…) lo insertó y yo me fui a mi casa llorando”.
De acuerdo a la ginecóloga Andrea Von Hoveling, directora de Ginecólogas Chile, una asociación que impulsa el enfoque de género en el ejercicio de la ginecología, cuando las pacientes presentan reacciones como vómitos o desmayos, se recomienda detener el procedimiento y retomar en otra sesión si es que la paciente así lo decide. Pero en la experiencia de Venus, esto no ocurrió.
Según la abogada especialista en género y Derechos Humanos, Dayana Méndez, autora de la primera tesis doctoral sobre Derechos Humanos y violencia obstétrica en España, situaciones como estas pueden ser consideradas como violencia ginecológica. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no existe la intención de hacer daño. “Cuando se habla de estos conceptos en el entorno médico, no caen muy bien porque asumen que cuando hablamos de violencia, estamos hablando de una intención deliberada de causar daño y es importante hacer énfasis en que no es así”, dice Méndez. “Hablamos de violencia porque hay una situación de desigualdad estructural”.
La abogada Méndez asegura que la naturalización del dolor de las mujeres en la salud sexual y reproductiva es estructural, tanto así que ni siquiera ellas mismas tendrían conciencia de que han pasado por una situación que podría llegar a ser violencia ginecológica. Para ella, esa sería la razón por la que las mujeres tienden a no manifestarse frente al dolor. “Cómo nos vamos a quejar de lo que nunca nos han dicho que está mal, de algo que siempre nos dijeron que está bien, que es la forma correcta y que es normal”, dice.
Para este reportaje, se presentaron numerosas solicitudes de transparencia a la Superintendencia de Salud y a todos los Centros de Salud Familiar (CESFAM) a cargo de las 52 municipalidades de las comunas de la Región Metropolitana y de las 16 capitales regionales del país, con el objetivo de llegar a denuncias de dolor en procedimientos ginecológicos En la solicitud, se pidieron todos los reclamos realizados por mujeres que incluyeran las palabras «dolor», «anticonceptivos», «dispositivo intrauterino» y/o «DIU» en su descripción. Todas las solicitudes presentadas a la Superintendencia fueron rechazadas, ya que ninguna de las palabras clave figura en su sistema de clasificación de reclamos y, por lo tanto, no podían filtrarlos y seleccionarlos.
No obstante, sí se logró obtener información a través de las solicitudes de transparencia presentadas a las Oficinas de Reclamos y Sugerencias (OIRS) de los CESFAM. A través de estas solicitudes, fue posible acceder a 36 reclamos por dolor y/o malos tratos de parte de los funcionaros en consultas ginecológicas, entre junio y octubre de 2023. De ellos, 33 son de la RM, dos de Puerto Montt y otro de Punta Arenas.
Por ejemplo, una usuaria de Recoleta reclamó haber sufrido dolor durante la extracción de un dispositivo intrauterino, tanto así que el procedimiento tuvo que detenerse para ser derivada a un hospital. Otra usuaria en la comuna de El Bosque manifestó haber sufrido dolor durante un tacto vaginal. Por otro lado, en la comuna de Santiago una mujer reclamó haber sido tratada de forma ofensiva por un ginecólogo, quien fue brusco al introducirle distintos instrumentos y al realizar un tacto vaginal, produciéndole mucho dolor y haciéndola sentir vulnerada.
La abogada Méndez recalca que la normalización del dolor de parte de las mismas mujeres podría ser la causa del bajo número de reclamos. “La naturalización de malos tratos, de ese dolor, de todas estas prácticas dañinas, han llevado también a que, al considerarse esto como algo normal, no exista una vía adecuada para tratar este tipo de reclamos”, afirma.
Frente a esta dificultad de utilizar las vías institucionales para reclamar, se ha vuelto muy común que las mujeres denuncien de manera informal, a través de redes sociales. A principios de diciembre, el hashtag #DIU en TikTok tenía más 1,7 billones de visualizaciones, donde mujeres de países como Colombia, México, Argentina y Estados Unidos cuentan su experiencia dolorosa, algunas aún en la camilla, en medio del procedimiento. Otras también mencionan la incredulidad de los profesionales: “Mi obstetra me dijo que era una drama queen”, asegura un comentario en inglés.
Imagen 1. Comentarios en TikTok
@doctorsood #stitch with @lol comment to raise awareness #iud #iudinsertion #womenshealth ♬ original sound – DoctorSood, M.D.
@hellomerrmerr I have been having extreme health issues my doctor thinks the IUD will correct. Im hoping hes right because this experience was not super 🙌🏻 not that the doctor wasnt super. Whole staff was lovely and amazing, but holy wow. Ive had things removed from my jaw with no numbing and THIS hurt worse. I would 100% block out your day if youre having this done. #iudinsertion #iudexperience #myiudexperience #iudpain ♬ Baby Girl – Disco Lines
@norahexisting IUD placement should require pain management 🙌🏼 #foryoupage #chronicillness #surgery #bertolottissyndrome #iud #fypシ ♬ FTCU – Nicki Minaj
Descripción del texto en español: “La inserción del DIU es el peor dolor que te puedes imaginar”, “30 minutos después de la inserción del DIU. Un dolor horrible. Simplemente terrible. Horrible”; “Estoy aquí para reportar que hacerse una cirugía columna con básicamente solo Tylenol en la recuperación es menos doloroso que ponerse un DIU».
Estos testimonios en redes sociales están incluso siendo materia de investigación. Un estudio de 2022, cuyo título en español dice “TikTok, #IUD, y la Experiencia de Usuarias con Dispositivos Intrauterinos Reportadas en Redes Sociales”, realizado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, analizó 100 videos relacionados con la experiencia de usuarias de DIU, de los cuales 37,8% tenían un tono negativo y 19,4% positivo. De los 23 videos que hablaban sobre el proceso de inserción, el 80,6% tenían un tono negativo, 19,4% eran ambiguos y 96,8% destacaban el dolor asociado a la inserción o como efecto secundario. Al mismo tiempo, una cuarta parte de estos enfatizaban el deseo de algún tipo de anestesia en el procedimiento.
Una publicación publicada por el New York Times en diciembre de 2023, titulada “Getting an IUD Hurts. Why Aren’t More Women Offered Relief?” (Ponerse un DIU duele ¿Por qué no sé le ofrece más manejo del dolor a las mujeres?), hizo referencia a este estudio, mencionando que las redes sociales están “inundadas” de mujeres compartiendo sus experiencias de dolor con la inserción del DIU.
El uso de anestesia en Chile
Loreto Zablah, ginecóloga de Red Salud, únicamente lleva a cabo la inserción del DIU bajo anestesia general. “Yo llevo muchos años diciéndole a mis pacientes que no pongo el dispositivo intrauterino sin anestesia”, comenta. “Si quieren ponérselo sin anestesia, les puedo recomendar a alguien, pero yo ya me cansé de verlas sufrir”.
La inserción del DIU bajo anestesia general solo se realiza en el sistema privado. En la Clínica Alemana, el precio parte desde los 460.000 pesos, incluyendo solo la colocación y anestesia. Esto se debe a que la normativa vigente no permite ni recomienda utilizar alguna forma de anestesia en establecimientos públicos.
Los procedimientos de manejo de la fertilidad -incluyendo la inserción del DIU- están descritos en las Normas Nacionales sobre Manejo de la Fertilidad del Ministerio de Salud, documento que ha sido modificado en tres ocasiones. La última modificación es de 2018.
En la sección del dispositivo intrauterino, solo se menciona el dolor como un posible efecto secundario, pero no durante la inserción. Dice que en caso de que la mujer consulte sobre el dolor después del procedimiento, se pueden administrar “analgésicos no esteroidales, como ibuprofeno, paracetamol o naproxeno”. La norma también indica que se debe guiar a la paciente durante todo el procedimiento, instando a nunca ocupar fuerza durante la inserción. Si se presentan dificultades para dejar entrar el dispositivo, el especialista debe detenerse por completo.
La anestesia no solo no está recomendada en las normas del Ministerio de Salud, sino que incluso, está prohibida. La Ley 20.533 de 2011 modificó el Artículo 117 del Código Sanitario, estableciendo que las matronas no pueden usar técnicas quirúrgicas, dejando fuera la aplicación de anestesia inyectable en la inserción de DIU. Las matronas son las que comúnmente realizan este procedimiento en el sistema público de salud.
Respecto a la información que deben tener las pacientes para decidir su salud reproductiva, en 2010 se promulgó la Ley 20.418 sobre información, orientación y prestaciones en materia de regulación de la fertilidad, estipulando que al paciente se le debe informar de las consecuencias no buscadas de cualquier método de regulación de la fertilidad. Por otro lado, la Ley 20.584 que establece los Derechos y Deberes del Paciente, señala que toda persona tiene derecho a estar informada “de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos que ello pueda representar”.
Consultada al respecto, Andrea Von Hoveling asegura que informarles a las usuarias del al dolor durante la inserción es fundamental. “Cuando tú firmas un consentimiento informado –que para este procedimiento debería firmarse- tú estás dando fe de un procedimiento verbal, y en el procedimiento verbal, tú explicaste las implicancias, las complicaciones, y el dolor intenso se considera una complicación”, asegura.
Por otro lado, el ginecólogo René Castro, redactor de las primeras Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad en 2006, asegura que el dolor durante el procedimiento de inserción “no es tema, nunca ha sido tema. Puede ser molestosa la inserción, sí, pero solo molestosa”. Al mismo tiempo, menciona que no hay suficiente evidencia científica para regular el manejo del dolor durante la inserción. “Nosotros en medicina tenemos un concepto muy instalado: ‘las buenas prácticas, basadas en evidencia’”, dice. “O sea, haga lo que se ha demostrado que sirve”.
De acuerdo a la ginecóloga Loreto Zablah, la inserción bajo anestesia completa requiere de muchas cosas, siendo las más básicas y costosas, el pabellón y la atención de un anestesista. Para Von Hoveling, esta sería una de las principales barreras. “No se podría ofrecer universalmente la inserción bajo anestesia por un tema de contención de costos y logística”, afirma. Aparte de este método, estudios científicos indican que la anestesia local de lidocaína en forma tópica e inyectable también sirve. Sin embargo, no hay un consenso sobre cuál sería la más efectiva para este procedimiento.
Por su parte, el ginecólogo Guillermo Galán, quien participó en la redacción de las tres versiones de las normas, menciona que “la evidencia no muestra que haya una real diferencia entre los distintos sistemas y no hay una disminución importante de dolor”. Igualmente, se muestra abierto a una solución. “La causa del dolor es por una acción médica, no es por una acción de la naturaleza. Entonces mitigar este dolor, por supuesto que sería un muy buen objetivo de tal manera de evitarle una molestia a mucha gente”.
Actualmente, no existe un procedimiento estandarizado en cuanto al manejo del dolor replicado internacionalmente. Sin embargo, diferentes asociaciones como la Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) en Estados Unidos y la Fundación Marie Stopes de México, una organización líder en salud reproductiva, recomiendan aplicar lidocaína inyectable en el cuello del cérvix para manejar el dolor del procedimiento. De la misma manera, en 2021, el gobierno de Reino Unido reconoció el dolor que sufren ciertas usuarias en una declaración oficial del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos, y estipuló la obligación de informarles sobre las distintas opciones de anestesia, pudiendo optar entre anestésicos farmacológicos orales, tópicos o inyectables.
Reconocer una necesidad
El reconocimiento del dolor de las mujeres en procedimientos ginecológicos tiene aún un largo camino que recorrer.
“Hay una idea interiorizada y normalizada porque se ha hecho así siempre, de que esto duele y tiene que doler. En realidad, no hay una justificación (…) Hay que romper un montón de barreras ideológicas, sociales, culturales, médicas, científicas, para que empecemos a hablar de esto», afirma Dayana Méndez, abogada especialista en género.
“Aquí no pasa porque los centros de salud no compren lidocaína u otro anestésico, sino porque las personas que hacen el procedimiento reconozcan que vale la pena usar algún analgésico o un anestésico”, señala el médico especialista en políticas públicas de la Universidad Católica, Diego García-Huidobro. “No está dentro de la cultura local. No es algo que esté valorado como algo que se debiera de hacer”. Pensando en esto, considera que, de crearse una regulación del uso de anestésicos locales, sí existirían los recursos para capacitar a los profesionales y abastecer a los servicios de salud primarios.
Desde el Ministerio de la Mujer y Equidad de Género aseguran, vía correo electrónico, que eventualmente se podría regularizar su uso para mujeres que, por ejemplo, tengan antecedentes de violencia sexual, sean menores de edad u otros casos específicos. Sin embargo, destacan que la regularización a gran escala podría “agregar riesgos innecesarios a un procedimiento ambulatorio, vinculados al uso de anestesia en cualquier procedimiento médico. Además, aumentaría excesivamente los costos del procedimiento, generando una brecha de acceso muy grande”.
El área de Mujeres, Derechos Sexuales y Reproductivos de SernamEG concuerda con el ministerio, pero asegura que es importante generar políticas públicas desde una perspectiva de género, que tomen en cuenta la experiencia de las mujeres, así como el dolor en procedimientos ginecológicos como la inserción de DIU, especialmente en leyes que traten la violencia gineco-obstétrica. “Si una mujer va a su control ginecológico para ponerse un DIU y tú no respetas a esa mujer que te está diciendo que le duele y sigues el procedimiento, estás ejerciendo violencia ginecológica”, dice la matrona María Verónica Schiappacasse. “Eso debería estar penado por la ley. Hoy día no lo está, solamente existen estas normas”.
*Este reportaje fue realizado por las estudiantes Sofía Torres y Antonia Ossandón, en la sección de la profesora Catalina Gaete del curso Taller de Periodismo Avanzado de la Facultad de Comunicaciones de la Pontificia Universidad Católica de Chile.